Gezondheidsrecht

Toekomst van het EPD

In 2011 heeft de Eerste Kamer het wetsvoorstel voor een elektronisch patiëntendossier (EPD) verworpen. De politiek signaleerde echter al snel dat de behoefte aan efficiënte gegevensuitwisseling in de zorg blijft bestaan. Op verzoek van de Minister is door de koepelorganisaties in de zorg daarom een conceptdoorstartmodel ontworpen voor het Landelijk Schakelpunt (LSP), het digitale systeem dat het EPD faciliteerde. Een nieuw Servicecentrum Zorgcommunicatie (SZC) zal de bestaande index gaan beheren en bewerken. Zorgaanbieders die het systeem willen gebruiken, moeten lid worden van de (nieuwe) Vereniging voor Zorgaanbieders (VvZ), die als verantwoordelijke in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens zal gelden.

 Onzeker is vooralsnog of de uiteindelijke verwijsindex alle patiënten zal bevatten of slechts patiënten die toestemming hebben gegeven. Er bestaat een gerechtvaardigd belang om patiëntgegevens te verwerken (goede zorg bieden), maar tegelijkertijd bestaat een uitdrukkelijk politieke wens om met toestemming te werken. Het College voor de Bescherming van Persoonsgegevens heeft eind 2011 als aandachtspunt meegegeven dat zorgaanbieders ‘zich tijdens de transitiefase (de omzettingsperiode) actief moeten opstellen om toestemming van patiënten te verkrijgen’.

Verzwaarde zorgplicht werkgever bij geweld en agressie

Auteur: Frédérique Hoppers

Dat op de werkgever een zware zorgplicht rust, wordt door de Hoge Raad onderstreept in zijn arrest van 11 november 2011. Een sociotherapeut werd tijdens de uitoefening van zijn werkzaamheden meermalen door een TBS-patiënt geslagen, met letsel tot gevolg. De sociotherapeut stelde de kliniek aansprakelijk. De Hoge Raad boog zich over de vraag of de kliniek aan haar zorgplicht voldaan had. Daarnaast kwam aan de orde of de kliniek de plicht had voor medewerkers een verzekering af te sluiten voor arbeidsongevallen.

 De Hoge Raad oordeelt dat de kliniek niet aan haar zorgplicht voldaan heeft. Alhoewel geen absolute waarborg geschapen hoeft te worden, moet een werkgever aantonen dat aan het vereiste hoge veiligheidsniveau is voldaan. Uitsluitend algemene maatregelen tot beveiliging van medewerkers tegen de gevaren van de dagelijkse omgang met TBS-patiënten zijn onvoldoende. Zeker nu de werkgever een instelling is waar het ontstaan van een gevaarzettende situatie inherent is aan het werk, zijn in de visie van de Hoge Raad ook specifieke maatregelen ter beveiliging van de medewerkers in de omgang met de TBS-patiënt noodzakelijk.  

 Hoewel de Hoge Raad geen verzekeringsverplichting tegen het gevaar van arbeidsongevallen (buiten verkeersschadezaken) aanneemt, wordt thans gediscussieerd of het, gezien de verzwaarde zorgplicht, toch niet opportuun is dit soort arbeidsongevallen te verzekeren. Dit roept de vraag op of dit mogelijk is tegen aanvaardbare premies.

Beheersmodel medisch specialisten

Vanaf 2015 moet in de ziekenhuiswereld een systeem van volledige prestatiebekostiging gelden. Voor de jaren 2012-2014 zal een overgangsregeling gelden. Voor de medisch specialisten is die overgangsregeling vastgelegd in het zogenaamde ‘beheersmodel’.

 Op basis van dit beheersmodel zal in de komende jaren veel veranderen voor (vrijgevestigd) medisch specialisten. Bij hantering van de model toelatingsovereenkomst worden zij nu nog door de fiscus aangemerkt als fiscaal ondernemer. Voor behoud van het fiscaal ondernemerschap onder het nieuwe bekostigingssysteem dienen de specialisten als collectief afspraken te maken met de instelling over de verdeling van het plafondbedrag. Slechts dan mogen zij via de instelling blijven declareren. Medisch specialisten hebben veel vrijheid bij het juridisch inrichten van hun collectief. Maken de instelling en het collectief van medische specialisten geen verdeelafspraken, dan mag slechts aan de instelling worden gedeclareerd en lopen de medisch specialisten het risico niet langer als fiscaal ondernemer te worden aangemerkt. Ook voor het ziekenhuis of de ZBC geeft dit risico’s. Zij kunnen namelijk gehouden worden tot afdracht van loonbelasting en premies. Het ligt dan ook voor de hand dat ziekenhuizen en ZBC’s die géén afspraken maken met het collectief van medisch specialisten de loonbelastingen en premies aftrekken van het externe honorariumbedrag.

 Vanwege de invoering van het beheersmodel zal het nodig zijn dat nieuwe toelatingsovereenkomsten worden gesloten. De huidige toelatingsovereenkomsten sluiten onvoldoende aan op het nieuwe bekostigingssysteem, dat fors verschilt van het bestaande systeem. De OMS en NVZ hebben inmiddels een nieuwe model toelatingsovereenkomst opgesteld. Instellingen en medisch specialisten doen er verstandig aan de oude toelatingsovereenkomsten te vervangen door nieuwe toelatingsovereenkomsten conform het nieuwe model. Beperkte afwijkingen zijn daarbij overigens wel mogelijk, zolang maar geen afbreuk gedaan wordt aan de bepalingen die relevant zijn voor het behoud van het fiscaal ondernemerschap.

Recht op autonomie en bescherming tegen geweld in de AWBZ-sector

Zoals aangekondigd in het regeer- en gedoogakkoord heeft de regering onlangs een wetsvoorstel naar de Tweede Kamer gezonden voor een Beginselenwet AWBZ-zorg.

 Het wetsvoorstel kent twee onderdelen. In de eerste plaats wordt een verplichting voor zorgaanbieders geïntroduceerd om in samenspraak met cliënten die langdurige zorg genieten een zorgplan op te stellen. Daarin worden afspraken opgenomen over wezenlijke onderwerpen, zoals voeding, dagelijkse hygiëne (wassen en douchen), recreatie en dagbesteding.

 In de tweede plaats behelst het wetsvoorstel maatregelen om cliënten te beschermen tegen geweld in de zorgrelatie. Enerzijds komt er een verplichting voor zorgaanbieders om een intern protocol daarvoor vast te stellen en om geweldsincidenten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, anderzijds moet van elke nieuwe medewerker een zogenaamde ‘verklaring omtrent het gedrag’ gevraagd worden.

 De regering kiest ervoor om deze maatregelen neer te leggen in een afzonderlijke wet, dus naast de Wet cliëntenrechten zorg die in voorbereiding is. De Raad van State is daar kritisch over. Ook om andere redenen meent de Raad van State dat het wetsvoorstel heroverweging behoeft: de raad wijst op het gevaar van bureaucratisering van de zorgrelatie en stelt dat het wetsvoorstel niet de oplossing biedt voor de gesignaleerde problemen in de AWBZ-zorg.

Toelatingsovereenkomst onmiddellijk beëindigd na doorhaling registratie medisch specialist

Het Scheidsgerecht Gezondheidszorg moest onlangs oordelen over een zaak die aanhangig was gemaakt door een medisch specialist die niet had voldaan aan zijn verplichting om voldoende geaccrediteerde deskundigheidsbevordering te volgen. Daarom had de MSRC besloten om zijn registratie als medisch specialist door te halen. De medisch specialist maakte bezwaar tegen die beslissing van de MSRC maar de zorginstelling stelde zich op het standpunt dat de toelatingsovereenkomst geëindigd was en dat de beslissing op het bezwaar niet afgewacht hoefde te worden. De medisch specialist was het daar niet mee eens en vond dat het besluit van de MSRC eerst onherroepelijk moest zijn voordat de doorhaling van de registratie tot consequentie heeft dat de toelatingsovereenkomst eindigt.

 De medisch specialist maakte een procedure aanhangig tegen de zorginstelling waarin het Scheidsgerecht Gezondheidszorg onder andere moest beoordelen of de toelatingsovereenkomst eindigt op het moment dat de registratie in het BIG-register wordt doorgehaald of pas op het moment dat de beslissing van de MSRC tot doorhaling van die registratie onherroepelijk is geworden. In deze procedure heeft het Scheidsgerecht Gezondheidszorg op 5 januari 2012 uitspraak heeft gedaan. Het Scheidsgerecht oordeelt dat de doorhaling van de inschrijving in het specialistenregister onmiddellijke werking heeft en dat die beslissing van de MSRC, zolang die beslissing niet is ingetrokken, vernietigd of opgeschort, daardoor moet gelden als een doorhaling in de zin van artikel 23 lid 2 van de oude MTO waarin bepaald is dat de inschrijving wordt doorgehaald “op het tijdstip waarop de beschikking is gegeven”. Volgens het Scheidsgerecht is daarmee kennelijk het primaire besluit bedoeld zodat de zorginstelling niet hoeft af te wachten tot dat besluit onherroepelijk is. De toelatingsovereenkomst eindigt dus op het moment waarop de doorhaling van de registratie in het specialistenregister wordt ingeschreven. Het Scheidsgerecht Gezondheidszorg zal zeer waarschijnlijk eenzelfde beslissing nemen op basis van artikel 22 lid 1 onder h van de nieuwe model toelatingsovereenkomst. De uitspraak zal binnenkort worden gepubliceerd op de website www.scheidsgerechtgezondheidszorg.nl.

Vergoedingsplicht zorgverzekeraar voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Bij vonnissen d.d. 23 november 2011 en 2 februari 2012 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Breda belangrijke uitspraken gedaan over de mate waarin een zorgaanbieder de vergoeding voor zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan beperken.

 In deze zaak was sprake van zorgverlening waarvoor de NZa maximumtarieven had vastgesteld. Het tarief voor de zorg die de betreffende zorgaanbieder (een verslavingskliniek) verleende, bedroeg ongeveer € 25.000,=. CZ vergoedde de behandelingen aanvankelijk op basis van dat maximumtarief (in geval van een naturapolis werd 75% van dit tarief vergoed). Op enig moment stelde CZ echter dat het ‘marktconforme tarief’ slechts € 5.000,= bedroeg en besloot daarom om voortaan nog slechts (75% van) € 5.000,= te vergoeden aan deze zorgaanbieder. Daarmee dreigde een enorm gat te ontstaan in de begroting van de zorgaanbieder, die naar de rechter stapte.

 De voorzieningenrechter oordeelde op de eerste plaats dat CZ niet aannemelijk gemaakt had dat het ‘marktconforme tarief’ voor deze zorg slechts € 5.000,= bedraagt. De voorzieningenrechter stelde verder vast dat sprake was van een zodanig verlaagde vergoeding dat feitelijk een drempel opgeworpen werd voor verzekerden om zich tot deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. Deze constatering is relevant omdat uit de wetsgeschiedenis bij artikel 13 van Zorgverzekeringswet volgt dat zorgverzekeraars weliswaar kunnen bepalen dat zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet volledig wordt vergoed, maar dat de vergoeding niet zodanig laag mag zijn dat verzekerden zich feitelijk niet meer tot dergelijke aanbieders zullen (kunnen) wenden. CZ heeft kenbaar gemaakt in beroep te gaan tegen beide vonnissen.

Prestatiebekostiging in de tweedelijns GGZ

Koen Mous en Sophie van Kan

Inmiddels is definitief duidelijk geworden dat in 2013 prestatiebekostiging wordt ingevoerd in de tweedelijns GGz. De Minister van VWS heeft dit recentelijk aan de Tweede Kamer laten weten. Invoering van prestatiebekostiging is de tweede grote hervorming waarmee de GGz sinds 2008 wordt geconfronteerd. Het is de bedoeling dat de tweedelijns GGz vanaf 2013 volledig wordt bekostigd op basis van geleverde prestaties. De jaarlijks vastgestelde budgetten en de daarmee gepaard gaande ‘omzetgarantie’ zullen daarmee verdwijnen.

 Invoering van prestatiebekostiging heeft als voordeel dat GGz-instellingen geen dubbele administratie meer hoeven te voeren. Thans is nog sprake van een dergelijke dubbele administratie omdat de GGz-zorg wordt bekostigd op basis van een budget, maar de zorg gedeclareerd wordt op basis van DBC’s. GGz-instellingen dienen daarom productieafspraken te maken in zowel budgetparameters als in DBC’s. Bij volledige prestatiebekostiging zal een enkelvoudige administratie volstaan.

 Zoals opgemerkt, verdwijnt wel de omzetgarantie. Voor de instellingen wordt het vanaf 2013 nog belangrijker om adequate productieafspraken te maken met zorgverzekeraars. In de huidige krappe markt, waarin zorgverzekeraars steeds meer beperkt worden in hun uitgaven en daarom ook veel beperkter gaan contracteren, zal dit niet in alle gevallen positief uitpakken voor de zorgaanbieders.

 Om eventuele negatieve gevolgen van de overgang van budget- naar prestatiebekostiging op te vangen, zal in 2013 overigens nog wel een transitiemodel gelden. Op basis van dat transitiemodel krijgen instellingen het verschil tussen hun inkomsten in het nieuwe bekostigingsmodel en het budget dat voor hen onder het oude systeem werd vastgesteld gedeeltelijk gecompenseerd.

Winstuitkering (onder voorwaarden) voor ziekenhuizen

Sinds de stelselwijziging hebben zorgaanbieders meer vrijheid en verantwoordelijkheid gekregen. Tegelijkertijd zijn ook hun risico’s toegenomen. Mede daardoor lijkt het voor zorginstellingen steeds moeilijker te worden om geld te lenen bij banken om zo in hun financieringsbehoeften te voorzien.

Voor een aantal zorgaanbieders was het al mogelijk om privaat risicodragend kapitaal aan te trekken. Voor onder meer de extramurale AWBZ-zorg, tandartsen en huisartsen geldt namelijk geen verbod van winstoogmerk. Op grond van bestaande wet- en regelgeving is het echter voor instellingen voor medisch-specialistische zorg (ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra) en voor intramurale AWBZ-zorg (zoals verpleeg- en verzorgingshuizen) niet toegestaan om winsten uit te keren.

Onlangs is bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel aanhangig gemaakt waarmee winstuitkering voor ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra onder voorwaarden mogelijk gemaakt wordt. Voor intramurale care-instellingen blijft het verbod echter van kracht.

De regering hoopt met het wetsvoorstel te bevorderen dat in de ziekenhuissector een efficiëntere bedrijfsvoering, meer innovatie en meer dynamiek door de toetreding van nieuwe spelers op de markt gerealiseerd wordt. Door het opheffen van het winstverbod worden ziekenhuizen minder afhankelijk van banken voor de financiering van hun investeringen.

Aan winstuitkering door ziekenhuizen worden wel een aantal voorwaarden verbonden. In de eerste plaats mag er in de eerste drie jaren na de investering geen winst uitgekeerd worden. Met deze voorwaarde wil de Minister bewerkstelligen dat alleen investeerders toetreden die voor de lange termijn belangen gaan. Ten tweede dient de Inspectie voor de Gezondheidszorg een positieve beschikking te geven voordat er uitgekeerd kan worden. De Inspectie toetst in het bijzonder of er een veiligheidsmanagementsysteem is en of de kwaliteit en veiligheid van de zorg binnen de instelling gewaarborgd is. In de derde plaats dient het bestuur van de instelling goedkeuring te verlenen aan elk voorstel tot het doen van uitkeringen. Ook moet de raad van toezicht gehoord worden over een dergelijk voornemen.

In de Zorgbrede Governancecode 2010 wordt al rekening gehouden met de mogelijkheid van winstuitkeringen door zorginstellingen. Artikel 5.2 van deze governancecode geeft een belangrijke norm voor winstuitkeringen in de zorgsector: “Het vaststellen van het reserverings- en dividendbeleid (…) geschiedt binnen de grenzen van de maatschappelijke doelstelling van de zorgorganisatie”. Winstuitkering in de zorg is derhalve geen doel op zich, maar een middel ter verwezenlijking van de maatschappelijke doelen van zorginstellingen.

Nog onduidelijk is of en zo ja wanneer het wetsvoorstel in werking zal treden. De nieuwe regels omtrent gereguleerde winstuitkering worden in principe opgenomen in de eveneens nog in te voeren Wet cliëntenrechten zorg (Wcz). Mocht het nieuwe wetsvoorstel eerder in werking treden dan de Wcz, dan worden de regels opgenomen in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).

NMa besluiten in de thuiszorg onderuit

In 2008 heeft de NMa drie thuiszorginstellingen uit

Tags: kwaliteit

Zorgkantoren op de schop

Sophie van Kan en Lisanne de Wit

Per 1 januari 2013 wil het kabinet – zo blijkt uit het regeerakkoord 2010 – de AWBZ door zorgverzekeraars zelf laten uitvoeren. Dit betekent dat de zorgkantoren worden opgeheven en zorgverzekeraars zelf verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ.

meer…